усі записи автора

СТРАХУВАННЯ ВАГІТНИХ. ЧИМ НЕЗАДОВОЛЕНІ ДЕЯКІ ЛІКАРІ…

09.08.2011

Офіційно, по Конституції,  медична допомога у нас безкоштовна. А насправді платити приходиться за  все – від діагностики до уколу. Причому, саме в медицині інфляція найпомітніша. Тільки-но підвищили розмір виплат на дитину, як  «неофіційні» ціни у пологових зросли майже вдвічі.

   Ми всі розуміємо, що без наших грошей медицина вже давно накрилася б мідним стерилізатором. Але існуюча ситуація та зростаючі апетити окремих лікарів не влаштовують нікого. Що робити?

Продовжувати нарікати на державу, що фінансує медиків по залишковому принципу, і чекати кращих часів? Чи пробувати змінити ситуацію вже зараз, в окремо взятому місті? Адже живемо сьогодні і  «кращих часів» можемо й не дочекатись…

   Тому Вінниця й стала першим містом в Україні, яке взялось за проблему лікування городян власними силами. Першим кроком стало створення муніципальної страхової компанії  «Місто».

  Для чого, питається, муніципальна компанія, якщо на ринку від інших не протовпитись? Головний мотив – економічна доцільність.

   Контроль над компанією дозволяє утримувати мінімальну вартість страхових полісів. А ще -  податки від компанії потраплятимуть у місцевий бюджет, позаяк  всі інші СК в місті – не вінницькі.

   Стартувало «Місто» 21 червня з програми страхування витрат під час пологів та ризиків нещасних випадків страховим полісом вартістю в 1250 грн із 47-тисячним страховим покриттям.

Як водиться, новацію зустріли з недовірою, а то й в штики. За що це ще платити 1250 грн?! Плата за ніщо!..

   Сьогодні, після першого місяця апробації системи, вже можна  робити перші висновки.

        Висновок перший.

   1250 грн – це плата не «за ніщо». Вона прорахована від середньостатистичних реальних витрат, тому що безкоштовних пологів однак не було і немає. В пологових будинках всієї країни  заведено платити за все  - лікарю, котрий приймає пологи, акушеру, педіатру, санітаркам, неонатологу, масажисту, медсестрам, за палату підвищеного комфорту, благодійний внесок на лікарню, за ліки для пологів.  Все це доволі суб»єктивно, тому для когось пологи обходились в 4 тисячі, комусь - дві тисячі, дехто лише лікарю залишав гонорар в  1-4 тис. грн., а іншим  тільки одне  кесареве тягнуло на 1600 грн.

   Наразі поліс за 1250 грн покриває абсолютно всі ліки та медобслуговування, навіть при ускладеннях. Закладено в цю суму і оплату праці медиків, хоча й з нюансами. Про це – далі.

       Висновок другий.

  З власного досвіду можу стверджувати, що наявність страховки спрощує життя і додає впевненості, що дуже важливо для стану майбутньої мами.

  За наявності полісу вам не даватимуть щодня нові списки для аптечного «шопінгу», бо комусь треба ще «пару шприців», а ви платоспроможні. Нібито. Забезпечити вас зобов»язана сама лікарня, їй за це страхова компанія і платить.

   Ну, і впевненість. В стоматологічному кабінеті ви бачите конкретні тарифи на лікування та отримуєте гарантію на виконану роботу із зобов»язанням безкоштовно усунути можливі ускладнення. Чому в пологовому будинку має бути інакше, скільки б грошей і кому ви не поклали у кишеню?..

           Висновок третій.

    Шляхом впровадження медичного страхування міська влада  прагне вирішити проблему  грошей, які "гуляють" між лікарем і пацієнтом. До самих медзакладів, на стан яких нарікають ті ж пацієнти, водночас доходять копійки. Звідси і копійчані офіційні зарплати медиків.

   Пацієнту все одно доводиться платити – як не в благодійний фонд, то в кишеню лікарям. Страхування має спрямувати  частину цих коштів  на розвиток самих медзакладів. А пацієнт, маючи страховий поліс, може без додаткової оплати отримувати передбачені послуги. Наприклад, безкоштовну діагностику, додаткові медикаменти, якщо в таких виникне потреба тощо.

           Висновок четвертий.

   Місяця роботи ще замало для того, щоб не виникало ніяких питань. Тому найпоширеніші запитання по програмі медичного страхування прокоментував для наших читачів заступник голови правління страхової компанії «Місто» Юрій Краківський.

Найболючіше - питання оплати лікарів

- Мабуть найбільший плюс страхування, це те, що усі необхідні медикаменти тепер надає лікарня, ніяких списків для самостійної закупівлі та біганини аптеками. А якщо раптом в лікарні не буде чогось, то купувати можна лише в комунальних аптеках? Це ж незручно…

- Це нетиповий випадок, - запевнив Юрій Краківський. - Але якщо таке все ж трапиться, немає ніякого обмеження щодо аптек. Ми укладаємо відповідні договори зі всіма аптеками, які готові співпрацювати. Необхідно лише зателефонувати в страхову компанію (508 -108)і поставити її до відома. А ще зберегти чек, який вам компенсують при виписці. Лікарня відповідно при розрахунку із СК недоотримає коштів на цю суму.

- Дехто цим може  зловживати...

- Такі призначення насправді дуже просто й швидко перевіряються. І якщо якийсь лікар виписує рецепти без  медичних показань, бо у нього племіниця в аптеці робить і їй касу треба зробити, такий лікар надалі допомагатиме своїй племінниці вже з іншого якогось місця роботи,а не з лікарні. У недобросовісних лікарів тепер немає можливості виписувати те, що заманеться і відправляти людей до конкретної аптеки, від якої він  має "відкати".

- Чи витримає СК таку кількість дзвінків, коли пацієнти почнуть телефонувати тисячами щодня?

- Ми переходимо вже на IP-телефонію, так що все буде нормально.

- Зазвичай породілі перебувають  в стаціонарі три дні. А якщо трапиться ускладення? Чи не скажуть тоді, що страховка не "покрила витрат"?

- Страховий поліс діє до виписки зі стаціонару незалежно від проведеного там часу і покриває всі обумовлені витрати. 

- А які витрати поліс не покриває?

- На палату т.з. покращеного комфорту, покращене харчування і медикаменти для лікування дитини, якщо виникає така потреба. Справа в тому, що страхується породіля, а не плід.

- При вкладенні договорів про страхування приймаються до уваги результати медобстежень. Для чого?

- Тому що за існуючими нормами не страхуються ВІЛ-інфіковані та пацієнти, які на момент укладання договору знаходяться на обліку  в наркологічних, психоневрологічних,  туберкульозних, шкірно-венерологічних диспансерах. В таких випадках необхідне специфічне лікування, яке не враховується стандартним договором.

- До обмежень щодо страхування в договорі також  наявність екстрагенетальної патології. А це ще що?

- Це така гормональна патологія у хворих цукровим діабетом. Не страхуємо саме по цій програмі по тій же причині.

- В договорі зустрічаються терміни, які без медичної освіти не зрозуміти. Що таке, наприклад, перинатальні втрати?

- Про це сумно говорити і всі ми намагаємось навіть уникати таких  думок, але в пологових будинках теж є смертність. Тому страховий поліс покриває як життя і здоров»я породілі, так і немовляти чи плоду. Частина вагітностей завершуються мертвонародженням чи втратою плоду. В цьому місяці був уже такий випадок. 

- Як ставляться сьогодні до страхування самі пологові будинки?

- Вони отримують таким чином оборотні кошти, яких раніше не мали. Цим все сказано.

- Так. Але це має бути як мінімум за власними переконаннями. Це людський фактор, на який теж мусимо зважати.  Інша справа, що не має бути

випадків  шантажування пацієнтів і їх родичів, коли у них просто вимагають кошти. Є можливість – заплатили, немає такої можливості – просто подякували. Департаментом охорони здоров"я міської ради проводяться відповідні перевірки. Є випадки, коли людина з власного бажання «віддячує» лікареві – скільки може і вважає потрібним. Були і випадки вимагання – «ви мені винні 1500 за пологи, у вас же все пройшло добре». Ця людина в пологовому вже не працює…

Ще один нюанс, в  лікарнях (і не тільки у пологових будинках) існує цілий ряд неофіційних платежів  або  благодійних внесків «за постіль», «на гігієнічні засоби» тощо. За наявності полісу ви нічого такого не маєте сплачувати, ледь що – телефонуйте в страхову компанію або на гарячу лінію міськради 15-60.

А далі що?

   Страхування вагітних жінок – це лише перша ластівка страхової медицини у Вінниці.

   Зараз СК «Місто» готує до впровадження программу страхування планових хірургічних операцій. Тобто, людина збирається лягати в лікарню на операцію, припустімо, по зору. Придбаний поліс покриватиме всі витрати на фактичну операцію, а також  її можливі наслідки – необхідність повторного оперування чи тривалого лікування внаслідок ускладень.

   Діятиме поліс в межах всієї України – і в інституті Шалімова, і в інституті   Амосова й т.д.

   Вартість такої страховки не дешева,  але 95% людей, які готуються до планових операцій, готові її вкласти. І це зрозуміло, знаючи, що вартість деяких операцій сьогодні доходить до 80 тисяч грн.

Зрештою, $300 хірургу і $150 анестезіологу за рядову операцію, — теж немалі гроші. І це без вартості ліків.

   Також не секрет,  що відсоток смертності при операціях на серці сягає 50%, і  50-100 тисяч страхової компенсації для родичів, які влазять в борги задля порятунку рідного, теж значать чимало.

   Попередньо вартість такого полісу становитиме 2,5 тисячі грн з розрахунку на меншвартісні операції. Хоча навіть такі у випадку ускладнень потягнуть на 5 тисяч грн і більше. Але це вже ризики страховика, якому доведеться перекривати витрати за рахунок інших видів страхування, і - воля міської влади, серед звернень городян до якої домінують саме прохання про допомогу на непідйомні по вартості операції.

   Це – суто вінницьке ноу-хау. Вимушене з огляду на стан медицини та фінансову спроможність мешканців міста. І можливе лише в рамках муніципальної страхової компанії. Тому й ціни такі, - в інших, приватних, компаніях це коштувало б мінімум удвічі дорожче.

  Основна ж мета – охоплення добровільним медичним  страхуванням всіх городян із паралельним запровадженням пільгових програм для пенсіонерів  та малозабезпечених.

   Для Вінниці  такий  річний  поліс коштує біля  тисячі гривень із 20-тисячним покриттям витрат на лікування та медикаменти.

  - Поки що ми працюємо в цьому напрямі лише з коллективами підприємств, установ та організацій, - пояснив Юрій Краківський.

-  Справа в тому, що одиничні клієнти, які бажають застрахуватися, зазвичай мають вже відчутні проблеми із здоров’ям і хочуть перестрахуватися за рахунок страхової компанії. Але ж ми грошей самі не друкуємо. Тому в першу чергу маємо налагодити роботу з колективами підприємств. Колективи - це статистично  випадкова вибірка фізичних осіб. Серед них можуть бути ті, які часто користуватимуться послугами медичних закладів, а будуть і ті, хто не звернеться до лікаря жодного разу. Це дозволяє страховій компанії знизити вартість полісу.

- І як проходить процес? За чий кошт?

- Адекватні роботодавці страхують свої колективи за власний рахунок. Економні, скажемо так, намагаються перекласти це на плечі самих працівників. Із 100 чоловік в кожному колективі 15 готові тут же підписати договори. Тому що знають, – їх завтра чекає планова операція і страховка зекономить їм чималі кошти.  Решта, як водиться, - «пока жареный петух не клюнет…”

 Але страхова практика передбачає, що в колективі мінімум 80% працівників мають оформити медичну страховку. Інакше компанія просто не зможе оплатити лікування і витрати отих 15% та інших ургентно –адже від НП теж ніхто не застрахований.

   Тож працюємо, роз»яснюємо, що поліс добровільного медичного страхування – це в будь-якому разі вигідно.

   По-перше, гарантія. По-друге, кожний все-рівно скористається полісом принаймі раз в рік -  при діагностиці, обстеженні, сезонних захворюваннях. При тому ж грипі, коли кожен із нас, щоб вичухатись, потратить мінімум 200 грн  на аміксин чи ще щось, - вважає Юрій Краківський.

  Процес вочевидь прискориться восени, коли на базі міської клінічної лікарні №2 запрацює подарований Вінниці Ізраїлем сучасний діагностичний центр - комп’ютерний та магнітно-резонансний томографи, цифровий рентген, фіброгастроскоп, колоноскоп, клінічна та біохімічна лабораторії. Адже працюватиме він саме у системі муніципального страхування.

Точка зору міської влади

- Запровадження системи медичного страхування допоможе вирішити кілька проблем, – вважає ідеолог медичного реформування в окремо взятому місті  міський голова Володимир Гройсман.

- По-перше, це підвищить якість медичних послуг і дозволить контролювати їх якість.  По-друге, допоможе ліквідувати тіньовий обіг коштів у наших лікарнях. Хоча ми розуміємо, що це справа не одного дня, але  хотілося б створити систему, при якій відпала б сама необхідність давати щось лікарю, а в лікаря - дивитись у руки пацієнту.

І, по-третє, для системи охорони здоров'я міста - це нове надійне джерело позабюджетного фінансування, адже держава забезпечити людей не в змозі.

Я знаю, що не всім ця ідея подобається. Але у нас є всього два варіанти — нічого не робити чи навести порядок у лікарнях, аптеках та системі «даром лікуватись — лікуватись даром!» Знаю, що хабарі одразу не зникнуть із лікарень. Але власнику поліса вже ні за що не треба буде доплачувати, і я гарантую довести цей проект до успіху.

P.S.

   Зараз і ще довго мабуть буде чимало негативу щодо впровадження медстрахування. Тому що нове і «гроші хочуть». Ніби ми зараз в кишені та незрозумілі благодійні фонди не платимо. Без усіляких гарантій.

  Ну і  конкуренція, звісно.

  Але іншого виходу  немає. На Заході вже давно так вирішили проблему охорони здоров»я, а щоб взагалі безкоштовно, то другого СРСР вже не буде. І тому, хоча б раз зіткнувшись з  нашою  «безкоштовною медициною» тисяч на п»ять, думаю, в страхування ми всі повіримо вже остаточно.

Надія Потоцька

Коментарі відвідувачів